Ad un primo sguardo una cartella socio-sanitaria può sembrare solo un inutile spreco di carta ma, in realtà, si tratta di uno strumento davvero indispensabile.
Infatti, in queste cartelle sono contenuti tutti i documenti e le informazioni necessarie affinché un paziente possa essere curato nella maniera più appropriata.
Vediamo un po’ cosa è previsto che debba contenere una cartella socio-sanitaria, o cartella clinica.
Anzitutto, ci devono essere i dati personali del paziente e la sua anamnesi.
Poi, devono figurare tutti gli esami e le valutazioni sanitarie eseguite, così da permettere ai medici e al personale di supporto di fare una considerazione complessiva delle necessità della persona.
Dopodiché, occorre inserire il piano di cura che si intende perseguire.
Spesso, viene fatto riferimento a questi piani attraverso l’utilizzo di acronimi come PAI, altrimenti detto piano di assistenza individuale, e PEI, ovvero piano educativo individuale.
Troviamo il termine educativo perché non bisogna pensare solo a pazienti che affrontano un percorso di guarigione da una patologia ma anche a persone che soffrono di una malattia cronica, spesso degenerativa, che vanno accompagnate cercando di ritardarne gli effetti e di mantenere buone condizioni di vita.
È forse questo il cuore della cartella clinica elettronica, il documento che indica la direzione comune da seguire, a tutti gli operatori che intervengono nella presa in carico e nel percorso di cura del paziente.
Per quanto possa apparire ovvio, è importante sottolineare l’obbligo di inserire nella cartella anche tutti i consensi e le autorizzazioni ai trattamenti, da parte dell’assistito o dei suoi famigliari.
Infine, la cartella deve prevedere una parte dedicata alla compilazione di un diario giornaliero, dove ogni cosa va annotata, che si tratti dell’intervento di un professionista, della somministrazione di un farmaco o del cambiamento dello stato di salute del paziente.
In pratica, il diario deve sempre riportare in tempo reale tutte le informazioni che riguardano l’assistito, così da consentire un costante aggiornamento degli operatori e facilitare le procedure durante il passaggio di consegne a fine turno.
L’informatizzazione della cartella socio-sanitaria migliora le prestazioni di tutto il sistema
A fronte di tutti i documenti che compongono una cartella socio-sanitaria di tipo cartaceo, c’è da chiedersi per quale motivo non passare alla versione digitalizzata.
Chi può ancora preferire un pesante faldone dal quale spuntano fogli e foglietti anziché un comodo tablet o lo schermo di uno telefono smart, per gestire la cartella di un paziente?
Oramai non mancano le aziende che si sono specializzate nella creazione di software dedicati alla compilazione della cartella socio-sanitaria, con programmi personalizzati in base alle specifiche esigenze delle strutture richiedenti.
L’informatizzazione offre senza dubbio migliori prestazioni, consentendo di raccogliere in modo più veloce tutte le informazioni e di condividerle in tempo reale con tutte le figure professionali che hanno in carico la cura del paziente.
Di fatto, il graduale abbandono della cartella socio-sanitaria cartacea a favore di quella digitalizzata è un processo incontrovertibile.
La cartella socio-sanitaria è uno strumento comune a tutti gli operatori
Come abbiamo potuto osservare, la cartella socio-sanitaria è uno strumento di importanza basilare, senza la quale i medici e gli operatori sanitari, infermieri e OSS, non potrebbero intervenire con la stessa metodicità.
Per questo motivo, è fondamentale compilarla con precisione e puntualità.
Che sia in forma cartacea o digitalizzata, la cartella è un punto di riferimento dal quale dipartono i percorsi terapeutici pianificati, personalizzati in base alle necessità del paziente.
Quindi, tutte le figure professionali che intervengono sono responsabili della cartella e sono tenuti ad aggiornarla in modo chiaro e tempestivo.
Occorre indicare quali attività sono appena state eseguite per contribuire a mantenere sempre completo il quadro del percorso di cura della persona.
La chiusura della cartella socio-sanitaria e la sua conservazione
Nel momento in cui una persona viene presa in carico da un presidio sanitario, come un ospedale, una RSA o una casa di cura, viene aperta la relativa cartella socio-sanitaria.
La cartella accompagna il paziente fintanto che resta sotto la responsabilità di tali strutture e viene chiusa in concomitanza delle dimissioni.
La responsabilità della sua conservazione è affidata al direttore sanitario.
Questa raccolta di documenti è sottoposta al principio del segreto professionale ma è possibile richiedere la visione della propria cartella clinica, dopo essere stati dimessi da un ospedale o da un’altra struttura sanitaria, attraverso una domanda formale inoltrata all’istituto.
Se dovesse sorgere un contenzioso tra ex paziente e presidio che lo ha avuto in carico, è importante che la cartella sia stata compilata e conservata a dovere, in modo che si possano ricostruire i fatti con la massima chiarezza e individuare eventuali responsabilità e manchevolezze.
Purtroppo, non sono situazioni rare.
Pertanto, è interesse di tutti gli operatori, medici, infermieri e personale socio-sanitario, aggiornare con scrupolo le cartelle di ogni paziente, onde evitare di essere accusati di qualche irregolarità nello svolgimento del proprio lavoro.